Au Pair Application Form / Fiche d’Inscription Au Pair

About You and Your Family - Step 1 of 7

GENERAL INFORMATIONS / INFORMATIONS GÉNÉRALES

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First Name / Prénom *

Surname / Nom de famille *

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Are you? / Êtes-vous? *

Male / Mâle
Female / Femelle

Phone / Téléphone *

Email *

PERSONAL DETAILS / DÉTAILS PERSONNELS

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Nationality / Nationalité *

Place of birth / Lieu de naissance *

Date of birth /Date de naissance *

Hobbies & Interests / Hobbies & Centre d’intérêts

Archery
Baking
Blog writing
Boardgames
Camping
Chess
Cycling
Dancing
Fencing
Football
Gardening
Local meetups
Marathon running
Mountain climbing
Networking events
Painting
Photography
Playing a musical instrument
Reading
Sketching
Skiing
Swimming
Tennis
Theater
Volunteering at a charity center
Writing
Yoga

Please list other activities or hobbies / Veuillez énumérer d'autres activités ou passe-temps

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Do you have a driver’s license? / Avez-vous un permis de conduire? *

Yes / Oui
No / Non

How long have you held your driver's license? / Depuis combien de temps détenez-vous votre permis de conduire ?

Less than a Year / Moins d'un an
1 year / an
2 years / ans
3 years / ans
4 years / ans
5 year and more / 5 ans et plus

Are you confident to drive in your target country? / Etes-Vous capable de conduire dans le pays d’accueil ? *

Yes / Oui
No / Non

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Do you have any allergies? / Avez-vous des allergies ? *

Yes / Oui
No / Non

Please list your allergies / Veuillez indiquer vos allergies *

Can you swim? / Savez-vous nager? *

Yes / Oui
No / Non

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Are there any pets you don’t like? / Y a-t-il des animaux que vous n'aimez pas? *

Yes / Oui
No / Non

Tell us which pets you don't like / Dites-nous quels animaux vous n'aimez pas

Cat / Chat
Dog / Chien
Other(s) / Autre(s)

Please list other pets / Veuillez énumérer les autres animaux de compagnie *

Are you a smoker? / Etes-vous fumeur/fumeuse? *

Yes / Oui
No / Non

ABOUT AU PAIR JOB / LE TRAVAIL D'AU PAIR

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Au pair+? 34hrs a week + two baby sittings / Au pair+? 34hrs la semaine + 2 baby-sittings *

Yes / Oui
No / Non

Au pair? 25hrs a week + 2 baby-sittings / Au pair? 25hrs la semaine + 2 baby-sittings *

Yes / Oui
No / Non

Layout

Do you have a criminal record? / Avez-vous un casier judiciaire? *

Yes / Oui
No / Non

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Do you have any housework experience? / Avez une expérience dans les travaux ménagers ? *

Yes / Oui
No / Non

Do you have any childcare experience? / Avez-vous une expérience dans la garde d’enfant ? *

Yes / Oui
No / Non

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When are you available? / Quand êtes-vous disponible? *

For how long? (please give us your departure date) / Pour combien de temps ? (donnez votre date de départ) *

I prefer to be in / Je préfere être en *

Town / Ville
Countryside / Campagne
No preference / Pas de préférence

EDUCATION & EXPERIENCE

Education & Diplomas / Education & Diplôme *

Present occupation / Occupation actuelle *

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Knowledge in English / Votre niveau d’Anglais *

Poor / Faible
Moderate / Moyen
Fluent / Courant

Other languages spoken / Autres langues parlées

What experience do you have with children? / Quelles autres expériences avez-vous avec les enfants ? *

PREFERENCES

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I am ready to help children aged / Je suis prêt(e) à m’occuper d’enfants âgés de *

0-1 years/ans
2-12 years/ans
13+ years/ans

I am willing to help with a physically disabled child / Je suis disposé(e) à aider un enfant handicapé physique *

Yes / Oui
No / Non

Je suis prêt(e) à rester avec une famille composée de *

Adults only / Adultes seuls
A single mother / Mère seule
A single father / Père seul

I am willing to help with a mentally disabled child / Je suis disposé(e) à aider un enfant handicapé mental *

Yes / Oui
No / Non

MORE DETAILS / PLUS DE DETAILS

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Are you vegetarian? / Etes-vous végétarien ? *

Yes / Oui
No / Non

Will you accept a family who is vegetarian? / Accepteriez-vous d’être avec une famille végétarienne ? *

Yes / Oui
No / Non

Are you prepared to cook fish & meat? / Etes-vous prête à préparer du poisson et de la viande ? *

Yes / Oui
No / Non

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Emergency Contact Name / Nom à contacter en cas d'urgence *

Emergency Contact Phone / Numéro de téléphone de contact d'urgence *

Emergency Person's Address / Adresse de la personne à contacter en cas d'urgence

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

REFERENCE

To complete your application to request an Au Pair with MPA Au Pair, please provide us with 2 references we will be able to contact.
Pour compléter votre candidature pour devenir Au pair avec MPA Au Pair, merci de nous indiquer 2 référents que nous pouvons contacter.

REFEREE 1 CONTACT DETAILS / COORDONNÉES DE LA RÉFÉRENCE 1

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Surname / Nom *

First name / Prénom *

Phone / Numéro de téléphone *

Email *

Address / Adresse

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

REFEREE 2 CONTACT DETAILS / COORDONNÉES DE LA RÉFÉRENCE 2

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Surname / Nom *

First name / Prénom *

Phone / Numéro de téléphone *

Email *

Address/ Adresse

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

DECLARATION

I confirm that I have answered all of the above questions truthfully / Je confirme avoir répondu en toute honnêteté à toutes les questions

Yes / Oui
No / Non

Please attach to your application form:

A copy of your passport or your ID
CRB or Police Report from your country
At least 2 signed reference letters
A medical Report

S’il vous plait mettez en pièce jointe à votre candidature:

Une copie de votre passeport ou de votre carte d’identité
Casier judiciaire (Préfecture de Nantes ou www.cjn.justice.gouv.fr/b3)
2 lettres de références signées
Un rapport medical
Une lettre d’introduction destinée à la famille

Candidate’s Signature / Signature du Candidat

Full Name *

Should you require any help completing the application form, please do not hesitate to contact us. We would be glad to assist.
Si vous avez besoin d’une quelconque aide pour remplir ce formulaire n’hésitez pas à nous contacter, nous serons ravis de vous assister.

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How did you hear about MPA Coaching? / Comment avez-vous entendu parler de MPA Coaching ? *

Your School / Votre école
Social Media / Réseaux sociaux
Word of Mouth / Bouche à oreille

On which Social Media? / Sur quels réseaux sociaux ? *

Facebook
Twitter
Instagram
LinkedIn
Google
TikTok